Resolución núm. 189 EXENTA, publicada el 11 de Julio de 2023. ACOGE PARCIALMENTE LOS RECURSOS DE REPOSICIÓN DEDUCIDOS POR ISAPRES QUE INDICA
| Publicado en | Diario Oficial |
| Emisor | MINISTERIO DE SALUD |
| Rango de Ley | Resolución |
ACOGE PARCIALMENTE LOS RECURSOS DE REPOSICIÓN DEDUCIDOS POR ISAPRES QUE INDICA
Núm. IF 189 exenta.- Santiago, 8 de mayo de 2023.
Visto:
Lo dispuesto en los artículos 110, 113, 114, y demás pertinentes del DFL N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud; la resolución N° 7, de 2019, de la Contraloría General de la República; la resolución RA N° 882/181/2021, y
Considerando:
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Que, mediante la Circular IF/N° 419, de 29 de diciembre de 2022, la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud impartió instrucciones a los prestadores de salud e isapres sobre los requisitos mínimos de verificación en la entrega de medicamentos, insumos y ayudas técnicas garantizadas.
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Que, dentro de plazo, las isapres, Vida Tres S.A, Banmédica S.A, Colmena Golden Cross S.A., Nueva Masvida S.A. e Isalud Isapre de Codelco Ltda. han interpuesto recursos de reposición y, en subsidio, recursos jerárquicos -a excepción de la Isapre Vida Tres-, en contra de las instrucciones impartidas en la citada normativa, solicitando que se le modifique en la forma que exponen.
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Que, la Isapre Colmena Golden Cross S.A. presenta los siguientes argumentos:
En primer lugar, hace presente que las aseguradoras privadas de salud afrontan uno de los escenarios más complejos debido a las importantes pérdidas financieras ocasionadas por el aumento sostenido de los costos de salud y la imposibilidad de ajustar sus precios acordes a la variación real de dichos gastos. Consecuencia de ello, indican que las instrucciones dispuestas en la Circular IF/ N° 419 resultan impracticables entendiendo que su implementación involucra importantes cambios operacionales y tecnológicos que elevarían significativamente los costos de la isapre impactando gravemente su estado financiero. Señala además que, en concreto, medidas tales como las que menciona la isapre y se indican a continuación, requieren de desarrollo y diseño de nuevas funcionalidades en las distintas plataformas de la isapre, farmacia y prestadores, cuya materialización resulta técnica y financieramente imposible de implementar en la actualidad. Agrega que, adicionalmente, para cumplir con las medidas exigidas se deben generar modificaciones a nivel organizacional por la incorporación de nuevas funciones de monitoreo y coordinación con prestadores.
Las medidas contenidas en la circular recurrida que expone la isapre en su recurso son:
". Instituir medidas específicas para que la isapre tome conocimiento y registre una entrega parcial o la falta de ésta. Establecer un sistema de coordinación directa con la farmacia, para tomar conocimiento y gestionar este tipo de casos, lo que implicará además una revisión y control periódico de los respaldos de entrega que obedezcan a esta categoría.
. En el caso de rechazo de algún medicamento o insumo por parte de la persona beneficiaria o su representante, deberá constar por algún tipo de medio, el registro del nombre del producto rechazado, nombre de la persona que rechaza, fecha, y firma respectiva.
. Se deberá instaurar algún medio de registro y control, donde consten las inasistencias de las personas beneficiarias a la cita programada para el retiro de los medicamentos o insumos. Al respecto, para el tratamiento de las inasistencias, se deberán tener en consideración, las normas relacionadas con la "Excepción de Cumplimiento de una Garantía de Oportunidad" (Capitulo XI, Título 1, del Compendio en materia de Procedimientos).
. Se podrán considerar cómo medidas preventivas, avisos mediante llamadas, u otros medios dirigidos a la persona beneficiaria, a modo de recordatorio de su asistencia a la dispensación de medicamento.
. En general, la isapre deberá determinar acciones concretas destinadas a la revisión periódica de los respaldos de entrega, poniendo énfasis en los retiros parciales, váucher o comprobantes de rechazo e inasistencias." Sumado a todo lo anterior, se instruye a la isapre que intervenga y se responsabilice por cambios operacionales que ocurran en otras entidades como farmacias y prestadores cuando ésta no tiene injerencia directa en procesos internos de terceros.".
Manifiesta la recurrente, en relación con los afiliados que: "hemos desarrollado el "Programa Mi Salud" por medio del cual beneficiarios GES reciben información de la fecha de dispensación de sus medicamentos con el fin de dar continuidad a su tratamiento farmacológico. Sin embargo, como se ha señalado en múltiples oportunidades, los pacientes tienen libre decisión de presentarse en la fecha indicada para el retiro de sus medicamentos o insumos.".
Finalmente, en relación al punto viii "Acciones destinadas a flexibilizar la dispensación de los medicamentos GES", accediendo a su entrega en forma anticipada aun cuando la periodicidad no corresponda a la indicada en el decreto GES vigente, en especial, en los problemas de salud relacionados con enfermedades crónicas, la Isapre Colmena Golden Cross, argumenta que, la instrucción que dicta la Superintendencia, vulnera la Garantía Financiera y las periodicidades establecidas en el decreto vigente N° 72.
Adicionalmente, indica que, esta medida podría impactar en la recaudación de los copagos correspondientes. En definitiva, se perjudica a la isapre y se disponen reglas que, a su juicio, alteran las normas ya existentes sobre la garantía financiera.
Por lo anterior y atendido lo expuesto por la recurrente, ella solicita, tener por presentado recurso de reposición en contra de la Circular IF/N°419, pidiendo que se deje sin efecto en su totalidad por los argumentos expresados en esta presentación. En caso contrario, y en el evento que se estime que corresponde mantener las instrucciones contenidas en la Circular IF 419, Colmena Golden Cross S.A., en subsidio del Recurso de Reposición presentado, viene en deducir recurso jerárquico en contra de la citada Circular, en los mismos términos que fueron ya expuestos.
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Que las Isapres Banmédica S.A y Vida Tres S.A, exponen coincidentemente como argumentos de reposición los que se describen a continuación, por lo que sus alegatos se abordarán de manera conjunta.
Ambas recurrentes señalan que se dispone de una serie de modificaciones, principalmente asociadas a instruir que los protocolos y procedimientos utilizados para la realización de trámites asociados con las Garantías Explicitas en Salud, contengan un mayor detalle que el actual. Asimismo, se instruye establecer un tratamiento específico respecto de los respaldos que entregue el prestador y, adicionalmente, incorporar un medio que dé cuenta, entre otros temas, de la entrega, entrega parcial, no entrega, rechazos o inasistencias del beneficiario al retiro de los medicamentos y/o ayudas técnicas.
Al respecto, manifiestan que, si bien las referidas obligaciones se encuentran actualmente contenidas en la normativa vigente, la Circular IF/N° 419 realiza diversas modificaciones a dicha regulación, incorporando exigencias que exceden y dificultan aún más los procedimientos y procesos actualmente implementados, como, asimismo, genera importantes costos de implementación, los cuales, bajo las condiciones financieras actuales, impiden a esta isapre poder llevarlas a cabo, y menos a partir de la publicación de la Circular en el Diario Oficial.
Exponen que, en cumplimiento de instrucciones previas contenidas en la Circular IF/N° 350, ambas isapres, actualmente, cuentan con procedimientos relacionados a la entrega parcial o despacho frustrado de medicamentos, sin embargo, "el nivel de detalle ahora exigido por la Circular IF/N° 419, así como la instrucción de implementar registros y comprobantes adicionales, requiere necesariamente no solo de un despliegue importantísimo de trabajo por parte de la isapre, así como la designación de responsables específicos (debiendo redistribuir tareas o incluso viéndose obligada eventualmente a contratar personal para tales efectos), sino que también implica diversos desarrollos tecnológicos, tanto por parte de la isapre como de la farmacia en convenio".
Afirman que, ambos elementos se traducen en inversiones y destinación de importantes recursos por parte de estas isapres, de los que, según señalan, atendida la situación financiera actual, no se dispone, resultando inviable, por tanto, el cumplimiento de las obligaciones impartidas en la Circular que reponen. Prosiguen señalando que, respecto "de lo solicitado acerca de implementar sistemas para los casos de rechazo de medicamentos o insumos", se debe señalar que ello no solo es inviable por los motivos indicados anteriormente, sino que, además, el poder contar con dichos registros, en la eventualidad de poder implementarlos, requiere necesariamente de la colaboración voluntaria del beneficiario que rechace, sin que la isapre pueda garantizar por su propia acción o la de la farmacia el cumplimiento de dicho requisito.
En el caso de la inasistencia a retirar medicamentos y/o ayudas técnicas, las recurrentes señalan que, actualmente no se cuenta con un sistema de agendamiento para estos efectos, más allá de lo establecido en la normativa y lo que se refiere al cumplimiento de la garantía de oportunidad, por lo que, si lo solicitado a través de la Circular IF/N° 419 es la implementación de dicho registro, deben reiterar lo indicado anteriormente acerca de los esfuerzos que será necesario desplegar para concretar dicha instrucción, atendido que las normas relacionadas con la "Excepción de Cumplimiento de una Garantía de Oportunidad" (Capítulo IX, Título I, del Compendio de Procedimientos) se refieren a citaciones efectivas registradas, sin que la farmacia cuente con dichos registros. Seguidamente argumentan que, en efecto, dentro de las causales de excepción que contempla la Circular IF/N° 419, se encuentra expresamente la "ausencia del paciente o beneficiario a dos citaciones efectivas para el otorgamiento de una prestación de salud garantizada", indicando seguidamente que, para acreditar la citación efectiva, debe existir un contacto directo con el paciente o su...
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