Resolución Exenta IF/N° 738 de Superintendencia de Salud de 26/07/2019
| Año | 2019 |
| Fecha | 26 Julio 2019 |
| Materia | Incumplimientos de Plazos e Instrucciones de Circulares y Ordinario Circular |
| Tipo de proceso | Sanciones a Isapres |
| Emisor | Superintendencia de Salud (Chile) |
RESOLUCIÓN EXENTA
IF/N°
738
SANTIAGO,
2 6
JUl.
2019
VISTO:
Lo
dispuesto
en
los artículos 110, 112, 114, 127, 189, 190, 220 y demás pertinentes del
2005,
de
Salud;
el
numeral 4 "Obligación
de
financiar las prestaciones Y
beneficios
de
salud" del Título I del Capítulo I del Compendio
de
Normas Administrativas
en
Materia
de
Beneficios, de esta Superintendencia;
la
Resolución
TRA
882/16/2019,
de
18 de febrero de 2019, y
la
Resolución N° 7, de 2019,
de
la
Contr~loría
General de
la
República, que fija normas sobre exención del
trámite
de toma
de
razon, Y
CONSIDERANDO:
1.
Que,
es
función
de
esta Superintendencia velar porque las Instituciones de Salud
Previsional cumplan las leyes e instrucciones que las rigen.
2. Que,
en
ejercicio
de
dicha facultad
se
fiscalizó a
la
Isapre Consalud S.A.,
durante
el
mes de octubre de 2018, con
el
objeto
de
examinar
el
otorgamiento
de
los beneficios
pactados,
en
lo que respecta a la aplicación de la cobertura mínima legal.
3. Que para dichos efectos
se
consideró un universo
de
973.405 prestaciones
ambulatorias informadas
en
el
Archivo Maestro
de
Prestaciones Bonificadas de los
meses
de
junio,
julio
y agosto
de
2018, y los antecedentes
de
respaldo de una
muestra
de
34 prestaciones.
4. Que, del examen efectuado,
se
pudo
constatar
lo siguiente:
a)
En
10 consultas médicas (que
la
Isapre
Informaba como adicionales, en
circunstancias que están contenidas en
el
Arancel del Fonasa MLE), aplicó
la
cobertura dispuesta
en
el
plan,
en
lugar
de
otorgar
la
cobertura mínima del
Fonasa, que era superior.
b)
En
2 consultas médicas asociadas al código 0101002 (Consulta médica de
Neurólogo, Neurocirujano, Otorrinolaringólogo, Geriatra u Oncólogo), que la
Isapre informaba como prestación adicional, otorgó
la
cobertura del plan, en lugar
de
la
cobertura mínima del Fonasa, que era mayor.
e)
En
5 prestaciones psiquiátricas que habían consumido
el
tope anual, la Isapre
aplicó
la
cobertura equivalente al
25%
del plan general, considerando
el
código
0901009 "Evaluación psiquiátrica previa a terapia (1ra. consulta),
el
que fue
reemplazado
en
el
Arancel 2018 del Fonasa por los códigos 0101212 y 0101213,
"consulta médica de especialidad en psiquiatría adultos (1ra consulta)" y "consulta
médica de especialidad
en
psiquiatría pedlátrica y
de
la
adolescencia (1ra
consulta)", respectivamente, por lo que correspondía aplicar la cobertura de estos
últimos, que resultaba mayor.
d)
En
6 consultas médicas
la
isapre no otorgó cobertura alguna, informando lo
siguiente: "Transacción IMED. Se
detecta
problema
en configuración
del
plan.
Corresponde cobertura.
Se
reliquidará".
En
estos casos debió otorgar
la
cobertura
del plan, salvo
en
uno
en
que correspondía
la
cobertura mínima del Fonasa.
S.
Que, producto
de
los
citados hallazgos y mediante Oficio Ord.
IF/N°
7286 de 12
de
noviembre de 2018,
se
Impartió instrucciones a la Isapre y
se
le
formuló
~1
siguiente
cargo:
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba