Resolución Exenta IF/N° 786 de Superintendencia de Salud de 30/10/2020
| Año | 2020 |
| Fecha | 30 Octubre 2020 |
| Materia | Cobertura y Bonificaciones |
| Tipo de proceso | Sanciones a Isapres |
| Emisor | Superintendencia de Salud (Chile) |
SUPERINTENDENCIA
DE
SALUD
VISTO:
RESOLUCIÓN EXENTA
IF/Nº
7 8 6
sANTIAGoJ
O
OCT.
2020
Lo
dispuesto
en
los artículos 110, 112, 114, 127, 220 y demás pertinentes del
DFL
Nº 1,
de 2005, de Salud; artículo
11
"Modalidades de pago de las atenciones médicas", de las
"Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional", previstas
en
el
Título
II
del
Capítulo I del Compendio
de
Instrumentos
Contractuales, de esta Superintendencia;
la
Resolución
TRA
882/16/2019, de 18 de febrero de 2019, y
la
Resolución Nº 7, de 2019,
de la Contraloría General de
la
República, que fija normas sobre exención del
trámite
de
toma de razón, y
CONSIDERANDO:
1.
Que,
es
función
de
esta Superintendencia velar porque las Instituciones de Salud
Previsional cumplan las leyes e Instrucciones que las rigen.
2. Que,
en
ejercicio
de
dicha facultad,
en
enero de 2019,
se
fiscalizó a
la
Isapre
NUEVA
MASVIDA S.A.,
con
el
objeto de
examinar
el
proceso de otorgamiento de los
beneficios, específicamente la liquidación y pago de las coberturas requeridas por las
personas beneficiarias.
3. Que, para tal efecto,
en
las oficinas de Santiago y de Concepción de la Isapre, que en
general son las que
tramitan
los Programas de Atención Médica (PAM) recibidos a
nivel nacional (la
UTEC
de Santiago, los
PAM
recibidos
en
las agencias comprendidas
entre Arica y Rancagua, y la oficina de Concepción, las restantes),
se
solicitó
un
archivo con
el
detalle de los Programas de Atención Médica,
en
adelante
PAM,
presentados por prestadores de salud y por personas beneficiarias, entre los días 1
de octubre y 15 de noviembre de 2018, que,
en
el
caso de Santiago, alcanzaron a
10.819
PAM,
y
en
el
caso de Concepción, a 6.067
PAM,
Informados
en
estado de
autorizados, rechazados, anulados o pendientes.
En
cada una de las oficinas
fiscalizadas (Santiago y Concepción),
se
seleccionó una muestra de 90
PAM,
conformada por un tercio de
PAM
tramitados por
la
vía de reembolso, un tercio de
PAM
tramitados por emisión
de
órdenes de atención, y
un
tercio de
PAM
que a la
fecha de la revisión
se
encontraban sin un tipo de documento especificado (sin
asignación de modalidad de
trámite
a la fecha de la fiscalización).
4. Que, del examen efectuado
en
la
oficina de Santiago,
se
pudo constatar, entre otras
irregularidades, las siguientes:
a) 11
PAM
informados por
la
Isapre como "rechazados", fueron devueltos sin
cobertura y fuera del plazo de 60 días corridos;
b) 28
PAM
informados por la Isapre como "pendientes",
se
encontraban sin
cobertura, habiendo transcurrido
el
plazo de 60 días corridos, y sin que
la
lsapre
hubiese efectuado gestión alguna en dicho período, y
c) 4
PAM
informados por la Isapre como "autorizados", respecto de los cuales
se
había excedido
el
plazo de 60 días corridos para
emitir
la
orden de atención.
S.
Que, por otro lado, de
la
revisión efectuada en
la
oficina
de
Concepción,
se
pudo
detectar, entre otras irregularidades, las siguientes:
a) 2
PAM
informados por la Isapre como "rechazados", fueron devueltos sin
cobertura y fuera del plazo de 60 días corridos;
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