Oficio Ordinario N°28111 de 03/11/2014. Comisión para el Mercado Financiero
| Jurisdicción | Chile |
| Fecha | 03 Noviembre 2014 |
OFORD
.:
Nº28111
Antecedentes
.:
Presentación que indica.
Materia
.:
Informe.
SGD
.:
Nº
Santiago, 23 de Octubre de 2014
De
:
Superintendencia de Valores y Seguros
A
:
Se ha recibido en esta Superintendencia su presentación del antecedente, mediante la
cual reclama la indemnización que estima procedente con cargo al seguro de salud
contratado.
Exponiendo sus fundamentos, en su presentación señala que: “Al momento de la
contratación del seguro de inicio de vigencia 30/03/10, no me había sido diagnosticada
ninguna incapacidad. Recién durante el año 2013 después de varias inducciones para
fertilización por un problema de factor masculino, se me diagnostica insuficiencia
folicular, que no existía en primeras inducciones, es decir el diagnóstico fue realizado
varios años después de contratar el seguro”.
Por otra parte, la compañía indicó que si bien Usted se refiere a que el rechazo se habría
efectuado por preexistencia de la patología informada en el siniestro, la causal real del
rechazo dice relación con que la póliza no cubre los tratamientos de infertilidad; ello
conforme a lo dispuesto en el artículo 4° letra n) de las Condiciones Generales de la
póliza (POL 299003).
Sobre el particular, teniendo presente los antecedentes recabados con motivo de la
reclamación, este Servicio observó lo siguiente:
1. La disposición contractual citada establece textualmente: "Esta póliza no cubre los
gastos médicos señalados en el Artículo 2º, cuando ellos provengan o se originen por:
Maternidad e incapacidades preexistentes, entendiéndose por tales aquellas que han sido
diagnosticadas medicamente con anterioridad a la fecha de inicio de la cobertura de la
presente póliza".
2. Conforme a los términos contractuales, para que la prestación y los gastos médicos se
encontraren excluidos de cobertura, aquéllos habrían de originarse en el estado o
condición de ser madre. Sin embargo, ello no ocurre tratándose de tratamientos de
fertilidad, que corresponde a una cualidad previa que ha de reunirse para los gastos que
por maternidad puedan generarse.
3. Las exclusiones de cobertura son de derecho estricto y deben interpretarse
restrictivamente.
Conforme a lo expuesto, y lo dispuesto en el artículo 536 inciso 2° del Código de
Comercio vigente a la fecha de los hechos, la compañía reevaluó su determinación,
accediendo a otorgar cobertura a los gastos médicos acreditados por el tratamiento de
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