Introduce criterios de razonabilidad y solidaridad en lo que respecta a las tablas de factores y a la determinación del precio base de los contratos de salud.
| Fecha | 16 Marzo 2011 |
| Fecha de registro | 16 Marzo 2011 |
| Número de Iniciativa | 7539-11 |
| Etapa | Archivado |
| Materia | CONTRATOS DE SALUD |
| Cámara Legislativa de Origen | Mensaje,Cámara de Diputados |
| Tipo de proyecto | Proyecto de ley |
Introduce criterios de razonabilidad y solidaridad en lo que respecta a las tablas de factores y a la determinación del precio base de los contratos de salud.
Boletín N° 7539-11
MENSAJE Nº 631-358/
Honorable Cámara de Diputados:
A S.E. LA
PRESIDENTA
DE LA H.
CÁMARA DE
DIPUTADOS.
Tengo el honor de someter a vuestra consideración un proyecto de ley que tiene por objeto modificar el decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud -que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley N° 2.763, de 1979, y de las leyes N° 18.933 y N° 18.469- en lo que respecta a las tablas de factores y a la adecuación del precio base de los contratos de salud.
I. ANTECEDENTES.
En tanto se estudie una reforma integral al financiamiento del Sistema de Salud Chileno –tema que fue analizado por la Comisión Presidencial de Salud que nuestro gobierno convocó a fines de julio de 2010- resulta pertinente abordar de manera inmediata los mecanismos de alzas de precios de los planes de salud, dando así una rápida respuesta tanto a las exigencias de protección del derecho a la salud como a los requerimientos de razonabilidad que deben regir dichas adecuaciones, a la luz de lo señalado por nuestros tribunales.
Para alcanzar la finalidad precedentemente descrita, y como se verá en detalle, consideramos necesario modificar la normativa que regula la estructura de la tabla de factores. A su vez, estimamos pertinente crear mecanismos que permitan contrastar, a través de antecedentes objetivos y comprobados, el ajuste de los precios bases.
En otras palabras, nos hemos propuesto perfeccionar los procesos que infunden eficacia al derecho de acceso a la salud. De este modo, las modificaciones propuestas se enmarcan dentro de las tareas que ya el 21 de mayo pasado asumimos como gobierno, oportunidad en la que anunciamos que avanzaríamos en la búsqueda de consensos que permitieran dar curso a las reformas legales que mejoren los mecanismos de financiamiento y solidaridad de las Instituciones de Salud Previsional (Isapres).
II. EVOLUCIÓN DEL SISTEMA
A fin de contextualizar este proyecto de ley, resulta necesario describir, brevemente, la evolución de los mecanismos de determinación de los precios de los planes de salud que comercializan las Isapres en el Sistema Privado de Salud.
En los inicios del Sistema, las Instituciones de Salud Previsional fijaban el valor de los planes de salud considerando un precio base que multiplicaban por un factor determinado, en consideración a los riesgos de sexo y edad.
Sin embargo, en los respectivos contratos sólo se consignaba su precio, sin explicitar el instrumento empleado para ponderar el riesgo individual. Luego, los afiliados no conocían de manera cierta los factores utilizados ni cómo éstos variarían en el tiempo. Por ende, dicha situación les impedía tener un adecuado conocimiento de los elementos que constituían el fundamento de las modificaciones de los precios de sus planes.
Una vez que se constató la situación antes descrita, en el año 1995, la ley N° 19.381 modificó la ley N° 18.933, esto es, la Ley de Isapres, incorporando una norma conforme a la cual, no obstante la libertad de las Instituciones para adecuar el precio, el nuevo valor a cobrar al momento de la renovación del plan de salud, debía mantener la relación de precios por sexo y edad que hubiera sido establecida en el contrato original. Esta disposición -que reconoció implícitamente la existencia de las tablas de factores- tuvo como finalidad ligar la suerte de los cotizantes mayores con la de los más jóvenes, incorporando elementos de solidaridad al sistema.
En cumplimiento de dicha norma, la entonces Superintendencia de Isapres impartió instrucciones, de manera que en los contratos de salud se estipulara claramente la forma en que se modificarían las cotizaciones por la incorporación o retiro de beneficiarios de acuerdo a la tabla de precios, según sexo y edad y por tipo de beneficiario (cotizante o carga).
Una vez incorporadas las tablas de precios en los planes de salud, el referido Organismo Fiscalizador pudo constatar la existencia de múltiples tablas en las distintas Isapres, situación que generaba asimetrías de información que afectaban la transparencia del sistema, por cuanto dificultaba que los cotizantes pudieran efectuar comparaciones entre los distintos planes de salud.
A raíz de lo anterior, al modificarse, en el año 2005, la ley N°18.933 a través de la ley N° 20.015, se reguló en la ley el mecanismo para la determinación de las tarifas de los planes de salud. Entonces, se estableció que el precio final a pagar a la Institución de Salud Previsional por el plan contratado, se obtendría multiplicando el respectivo precio base por el factor que corresponda al afiliado o beneficiario, de conformidad a la respectiva tabla de factores.
De esta manera se consagró plenamente la existencia legal de la tabla de factores, indicándose que tales factores debían reflejar la relación de precios del plan de salud para cada grupo de personas, según edad, sexo y dependiendo de su condición de cotizante o carga. Igualmente, se dispuso que cada plan podía tener una sola tabla y que las Isapres no podrían establecer más de dos tablas para la totalidad de los planes que comercializaran. A su vez, se autorizó a las referidas Instituciones para crear nuevas tablas cada cinco años.
Por otro lado, también se contempló que los precios base de los planes se modificarían en condiciones generales, de manera que no importaran discriminación entre los afiliados de un mismo plan. Es decir, se restringió la posibilidad de introducir diferencias entre los afiliados a un plan determinado. En consecuencia, la ley N° 20.015 obligó a las Isapres a incluir en sus procesos de adecuación a todos los planes de su cartera, de manera de distribuir las alzas entre todos sus cotizantes sin que se pudiese favorecer especialmente a algunos, en desmedro de los demás.
Es así como en el año 2005 se limitó el alza de los precios base a una banda, fijando para esto un máximo y un mínimo de 30% respecto del promedio ponderado de las variaciones porcentuales de los precios base de los planes informadas por cada Isapre. Es decir, se creó una banda dentro de la cual debían fluctuar las alzas aplicadas por las Isapres a los precios base de los planes. Lo anterior, con el fin de poner un límite que impidiera continuar con la práctica de aumentar precios de los planes que concentraban beneficiarios con una alta siniestralidad, cuya condición de salud les impedía cambiarse de plan o de Isapre y, a la vez, abstenerse de adecuar, o aplicar un alza menor, a aquellos planes que tenían mejores resultados financieros.
Por tanto, es del caso destacar que con anterioridad al año 2005 las Isapres eran libres para adecuar los precios base de los planes de salud. Luego, sólo a partir de la modificación introducida por la ley N° 20.015, se incorporaron las normas que regulan la forma en que dichas entidades pueden modificar los precios base para efectos de las adecuaciones contractuales, disposiciones aún vigentes.
Como se desprende de lo expuesto precedentemente, el propósito de las modificaciones legales promulgadas durante el año 2005, fue establecer un mecanismo pactado de variación del precio del plan a lo largo del ciclo de vida de los beneficiarios, conocido y aceptado por el afiliado al momento de suscribir el contrato, que permaneciera invariable en tanto el cotizante estuviera adscrito al mismo plan.
La modificación que se propone viene a dar un paso adicional en esa línea, tomando en consideración además la numerosa jurisprudencia que han desarrollado nuestras Cortes en esta materia.
III. JURISPRUDENCIA EN MATERIA DE ALZAS DE PRECIOS DE LOS PLANES DE SALUD
a. Tabla de factores.
No obstante el reconocimiento que el legislador entregó a las tablas de factores -instrumento que encuentra su justificación financiera en los riesgos asociados, principalmente, al ciclo de vida de las personas, expresado en la frecuencia de uso de las prestaciones de salud según la edad y sexo de los afiliados y beneficiarios- dicho mecanismo ha sido objeto de un intenso escrutinio desde distintos ámbitos del quehacer nacional.
En el marco de este debate y a la luz de diversos argumentos, se han cuestionado, en síntesis, las normas que establecen la estructura de la tabla, a saber, el artículo 38 ter de la ley N° 18.933 (actual artículo 199 del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud).
Sobre el particular, el Tribunal Constitucional, luego de declarar inaplicable el artículo 38 ter por sentencias roles 976, 1.218, 1.273 y 1.287, de oficio inició un proceso con el fin de examinar la constitucionalidad de la disposición en comento.
En definitiva, visto lo dispuesto en los artículos 1°, 6°, 19 N°s 2°, 9° y 18° de la Carta Fundamental, a través de su fallo de 6 de agosto de 2010 (rol 1.710), la referida sede resolvió que los numerales 1, 2, 3 y 4 del inciso tercero del artículo 38 ter de la ley N° 18.933, eran inconstitucionales.
Por ende, de conformidad a dicha sentencia, del conjunto de reglas a las cuales debía sujetarse la Superintendencia de Salud para determinar los rangos de edad que constituyen la tabla de factores, sólo se encuentra vigente aquélla contenida en su numeral 5, esto es, la relativa a la relación que debe existir entre...
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