Dictamen 1153-2023 de Superintendencia de Seguridad Social de 04 de mayo de 2023 - Doctrina Administrativa - VLEX 933096234
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Dictamen 1153-2023 de Superintendencia de Seguridad Social de 04 de mayo de 2023

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Vincent
Fecha04 Mayo 2023
ReceptorParticular
Normativa aplicadaLey N° 16.395. D.S. N° 28, de 1994, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
EmisorSuperintendencia de Seguridad Social (Chile)

1.- Por el Oficio de antecedentes, el Servicio de Bienestar del Servicio Nacional de Capacitación y Empleo, consulta sobre procedencia de reembolsar en caso de exclusión de cobertura por una cooperativa. Expresa que la situación es la siguiente:

La hija de un afiliado permaneció hospitalizada en un recinto de salud, debido a un diagnóstico de ideación e intento suicida, por tanto, tuvo la primera atención de urgencia y luego se administró un tratamiento psiquiátrico en modalidad hospitalaria.

El gasto total ascendió a $ 2.584.122 y fue excluido de cobertura por parte de cooperativa quien es el prestador que provee el servicio relacionado al plan de cobertura médica y dental. Esta exclusión se basa en el diagnóstico, el cual está fuera de cobertura por parte de la cooperativa, que fue establecido en la propuesta de servicio que se adjuntó en la oferta técnica de la licitación pública que adjudicó a dicha empresa.

El proveedor es una cooperativa y no existe una póliza que indique las condiciones generales y particulares validada en la...

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