Circular Nº 107 de Superintendencia de Casinos de Juego
| Número de circular | 107 |
1
ANEXO Nº1
DECLARACIÓN JURADA
Declaración Jurada
< NOMBRE DEL LABORATORIO >1
<NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL EMPRESA>, RUT/ Pasaporte <Nº
RUT /Nº PASAPORTE DEL REPRESENTANTE LEGAL>, representante
legal del laboratorio <NOMBRE LABORATORIO>, R.U.T. Nº <Nº RUT
EMPRESA>, ambos con domicilio en <DOMICILIO>, comuna de <NOMBRE
COMUNA>, de la ciudad de <NOMBRE CIUDAD>, de <NOMBRE DEL
PAÍS>, quien manifiesta, bajo juramento:
1) Que en su calidad de representante legal del <LABORATORIO>, el cual
abarca las sedes, sucursales o filiales acreditadas como laboratorios
certificadores en conformidad a la Circular N° 107, denominadas XX,
ubicadas en XX, declara que ni el mencionado laboratorio, ni ninguna de sus
sucursales, sedes y/o filiales acreditadas, ni sus directores, gerentes y/o
funcionarios responsables de llevar a cabo los procesos de acreditación de
máquinas de azar y otros implementos de juego conforme a los estándares
chilenos vigentes, se encuentran en alguna de las situaciones descritas en el
título N° 5 (INHABILIDADES) de la Circular N° 107 de 29 de agosto de 2019,
de la Superintendencia de Casinos de Juego que establece el procedimiento
de acreditación de laboratorios certificadores de máquinas de azar, sus
partes, anexos y sistemas de monitoreo.
2) Que ni el <LABORATORIO>, ni ninguna de sus sucursales, sedes y/o
filiales acreditadas, ni sus accionistas, responsable técnico y suplente, socios,
gerentes o directores, tienen vínculos de propiedad directa o indirecta con
sociedades operadoras de casinos en Chile, concesionarios de casinos
municipales, empresas proveedoras o fabricantes de máquinas de azar y
otros implementos de juego.
3) Que el <LABORATORIO> y sus sucursales, sedes y/o filiales acreditadas,
cumplen con los requisitos y condiciones para postular a la acreditación
conforme a las disposiciones y procedimiento establecido por la Circular N°
107 de 29 de agosto de 2019, de la Superintendencia de Casinos de Juego
de Chile, las cuales declara conocer y aceptar completamente.
4) Que conoce y acepta expresamente que es facultad privativa de la
Superintendencia de Casinos de Juego otorgar la acreditación
correspondiente de acuerdo a los parámetros establecidos, por lo que
renuncia expresamente a cualquier acción, ulterior reclamo o indemnización,
por los resultados del procedimiento de acreditación del laboratorio
postulante, aceptándolo desde ya, en todas sus partes, sin perjuicio del
derecho a presentar los antecedentes complementarios que juzgue
necesarios para un nuevo análisis de su postulación.
5) Que entiende y acepta expresamente que la decisión de la
Superintendencia en la aprobación o rechazo de la acreditación del
laboratorio es inapelable y definitiva.
6) Que conoce y acepta expresamente que todos los gastos de la
acreditación serán de su cargo exclusivo, no existiendo de parte de la
Superintendencia de Casinos de Juego responsabilidad alguna en dicha
materia, cualquiera sea el resultado del proceso.
1
En el nombre del laboratorio se deberán incluir los nombres de las sedes, sucursales y/o filiales
que siendo postuladas fueron acreditadas como laboratorios certificadores (ejemplo: Laboratorio XX
que incluye las sedes denominadas XX, o que se encuentran ubicadas en XX)
2
Nombre:_______________________________
Cargo:_________________________________
Forma y Fecha del Poder: _________________
Firma ante Notario2_________________________
2
Este documento deberá ser firmado ante Notario o el funcionario que haga sus veces, si es
firmado en el extranjero deberá contar con legalización correspondiente.
Fecha:
3
ANEXO Nº 2
FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL LABORATORIO
1.- ANTECEDENTES DEL LABORATORIO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
RUT
DOMICILIO
TELÉFONO FAX E-MAIL
PÁGINAWEB
TIPO SOCIAL
FECHA CONSTITUCIÓN
VIGENCIA
JURISDICCION DE
CONSTITUCION
2.- DESCRIPCIÓN DE LA PERSONA JURÍDICA
CAPITAL SOCIAL
CAPITAL PAGADO
NÚMERO DE SOCIOS O
ACCIONISTAS
NÚMERO DE
REPRESENTANTES
LEGALES Y/O DIRECTORES
NOMBRE DEL GERENTE
GENERAL
OBJETO SOCIAL
3.- ANTECEDENTES DEL GERENTE GENERAL3
NOMBRE
RUT
CARGO
PROFESIÓN
NACIONALIDAD
E-MAIL
TELÉFONO
FAX
FECHA DE PODER
NOTARÍA
4.- ANTECEDENTES DE LOS DIRECTORES
NOMBRE
RUT/PASAPORTE
NACIONALIDAD
5.- IDENTIFICACIÓN DE LOS SOCIOS O ACCIONISTAS
NOMBRE O RAZÓN
SOCIAL
RUT /PASAPORTE4
NACIONALIDAD
PORCENTAJE DE
PARTICIPACIÓN
3
Si existe otra persona u otras personas con poderes similares a los del gerente general, el
Cuadro deberá ser informado para cada uno de ellos.
4
Especificar el RUT, el Pasaporte o el Nº de identificación, según corresponda.
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