Circular IF/N° 310 de Superintendencia de Salud, 06-02-2018
| Número de circular | 310 |
| Año | 2018 |
| Fecha | 06 Febrero 2018 |
| Sección | Aseguradoras |
| Emisor | Superintendencia de Salud (Chile) |
Sl.!PERiNTf'.NDfNC;A
DE
SALUD
supersalud.gob.cl
Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales
Subdepartamento de Regulación
CIRCULAR
IF
/N.
0
~
_ 3
10
Santiago, O 6
FEB
2018
IMPARTE
INSTRUCCIONES
A LAS
ISAPRES,
RELATIVAS A
LA
INFORMACIÓN
PARA
LA
FISCALIZACIÓN Y CONTROL
DE
LAS
GARANTÍAS
EXPLICITAS
EN
SALUD
Y
LA
CONFECCIÓN DE
ARCHIVOS
MAESTROS
Con
motivo
de la publicación del Decreto Supremo que aprueba las Garantías
Explícitas en Salud y en
virtud
del mandato que impone
la
Ley N°
19.966,
esta
Intendencia
en
ejercicio de sus atribuciones legales contempladas en
el
artículo
115°
del D.F.L. N° 1, de 2005, de Salud, viene a
impartir
las siguientes
instrucciones:
I.
OBJETIVO
Reestructurar y
optimizar
el
Archivo Maestro
GES
de Protección Financiera a fin
de
simplificar
su
llenado, disminuyendo
la
cantidad de campos que lo conforman.
Del
mismo
modo,
mantener
actualizadas las instrucciones destinadas a
obtener
información para
el
adecuado control y fiscalización de las Garantías Explícitas en
Salud, en conformidad con
el
Decreto Supremo
GES
vigente.
II.
MODIFICACIÓN
DEL
COMPENDIO
DE
INFORMACIÓN
Modifícanse algunas disposiciones generales y la
estructura
del Archivo Maestro
de Casos
GES
para Garantía de Protección Financiera y
su
respectivo Anexo
N°6,
contenidos
en
el
numerando
II
"Fiscalización de las
GES
en las isapres" del
título
XI
"Información
para
el
Control y Fiscalización de las
GES
en las isapres" que
forma
parte del Capítulo
II
"Archivos Maestros" del Compendio de
Información,
de acuerdo a lo siguiente:
1.
Del
Título
II
"Fiscalización
de
las GES
en
las Isapres"
a) Reemplázase la introducción por lo siguiente:
"Las
Instituciones
de Salud Previsional deberán confeccionar Archivos
Maestros, en conformidad a los criterios definidos
por
esta
Superintendencia, como uno de los mecanismos para proporcionar
información detallada respecto de aquellos beneficiarios que han hecho uso
del derecho a las Garantías Explícitas en Salud y especialmente, sobre
las·
materias referidas a dichas garantías
en
concordancia con
el
artículo
29
de
la
Ley
N°19.966."
b) Reemplázase
la
introducción del numerando 1 "Criterios a considerar para
la generación y correcto llenado de los archivos maestros,,
por
lo
siguiente:
"
Las
isapres deberán establecer los mecanismos de captura y registro de los
datos requeridos por esta Intendencia y de toda aquella información que
permita
dar
cuenta de la función que
la
Ley
N°19.966
les asigna,
en
cuanto a
las Garantías Explícitas
en
Salud. Asimismo, deberán estar en condiciones de
entregar
antecedentes de respaldo que acrediten los datos que se
informan.
lf
e)
Reemplázase
el
punto número 1.3 del numerando 1 "Criterios a considerar
para la generación y correcto llenado de los archivos
maestros,,
de
acuerdo a lo siguiente:
"
1.3
Detalle
de
Casos GES
para
Garantía
de
Protección
Financiera
Contiene
el
detalle de las prestaciones o
grupo
de prestaciones derivadas de
un problema de salud garantizado y
su
respectivo copago.
d)
Agrégase un punto 1.4, a continuación del punto
1.3
"Detalle
de
Casos
GES
para
Garantía
de
Protección
Financiera"
como sigue:
"
1.4
Información
relativa
a la
Garantía
de
Calidad.
Para efectos de la Garantía de Calidad, se revisará que las prestaciones de
salud garantizadas, sean otorgadas por aquellos prestadores inscritos en
el
Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud, de la Intendencia de
Prestadores.
La
información concerniente a los Prestadores Institucionales
que otorgan las prestaciones incluidas en las Garantías Explícitas en Salud,
la
identificación del Prestador
Individual,
su
pertenencia a la
Red
de Prestadores
GES
-entre
otros antecedentes- será obtenida mediante
la
información
contenida en el Archivo Maestro de Prestadores
en
Convenio.
e) Reemplázase
la
introducción del
numerando
2
11
Lienado
de
los
archivos",
de acuerdo a lo siguiente :
"Para efectos de una
mayor
comprensión y un correcto llenado de los
archivos maestros,
se
instruye para cada uno de los archivos descritos
en
los.
correspondientes anexos, las características generales de los mismos -
incluyendo las especificaciones técnicas requeridas- y las definiciones de los
campos.
Estos archivos consideran
la
posibilidad de
informar
casos especiales como
por
ejemplo, representar aquellas situaciones
en
que los beneficiarios a
la
fecha
en
que
se
inicia
la
vigencia del decreto, se encuentren recibiendo
2
prestaciones en conformidad al decreto
supremo
emitido
con
anterioridad
(no
vigente).
11
2. Del Anexo N°1 "SOLICITUDES
DE
ACCESO
A
LAS
GES
EN
ISAPRES11
a) Elimínase
la
fecha
entre
paréntesis incluida en el párrafo segundo de
la
característica
"Tipo
de
Archivo~~,
incluida en el
número
2
~~características
Generales"
b) Reemplázase el párrafo
tercero
de
la
característica
"Tipo
de Archivo",
incluida en el
número
2 "Características Generales",
por
lo
siguiente:
"En
virtud
de lo
anterior,
también
podrá
comprender
casos en que
por
ejemplo,
los beneficiarios
se
encuentren recibiendo prestaciones en
conformidad al D.S.
anterior
al
que
inicia
su
vigencia"
e)
Elimínase
el
párrafo
cuarto
de la definición del campo 19
"Problema
de
Salud", incluido en el
número
3
"Definiciones~~,
por
cuanto
incluye una
excepción en los códigos para
informar
los problemas de salud
relacionados con la Prematurez, los que fueron actualizados en
su
oportunidad,
conforme
al decreto vigente.
3. Del Anexo N°3 "DETALLE
DE
CASOS
GES
PARA
GARANTÍA
DE
PROTECCIÓN FINANCIERA E INFORMACIÓN RELATIVA A
LA
GARANTÍA
DE
CALIDAD"
a) Reemplázase el
nombre
del Anexo N°3 por ""DETALLE
DE
CASOS
GES
PARA
GARANTÍA
DE
PROTECCIÓN FINANCIERA"
b) Reemplázase la
estructura
del archivo, contenida en el
punto
1
"Estructura
Computacional", dada la eliminación de los campos
(08)
Tipo de
Bonificación,
(17)
RUT
Prestador
Institucional,
(18)
DV del
RUT
del
Prestador
Institucional,
(19)
N° de Registro del Prestador Acreditado,
(20)
Nombre
del Prestador
Institucional,
(21)
Comuna del Prestador
Institucional,
(22)
Región del Prestador
Institucional,
(23)
Condición de
otorgamiento
de la prestación,
(24)
Pertenencia del Prestador
Institucional
a la
Red
GES,
(25)
Tipo de Prestador
Institucional,
(26)
RUT
Prestador
Individual
y
(27)
DV
del
RUT
del Prestador
Individual.
Por lo
anterior,
la
estructura
queda como sigue:
No
1 1 1
~GJ,\Mfi?Q
NOMBRE
11>EIE
GA~RQ
ürlRQ
01
Código
Aseguradora Numérico
02
Período
de
información Numérico
03
Identificación
Única
GES
Alfanumérico
04
Problema
de
Salud
Numérico
os
Tipo
de
Intervención Sanitaria Alfabético
06
Códiqo
Grupo
de
Prestación
Princi_Qal
(GPP)
GES
Alfanumérico
07
Código
de
Prestación Unitaria
GES
Alfanumérico
08
Copaqo
de
prestación Numérico
09
Forma
de
enterar
el
copaqo Numérico
3
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