Circular IF/N° 193 de Superintendencia de Salud, 18-06-2013
| Número de circular | 193 |
| Año | 2013 |
| Fecha | 18 Junio 2013 |
| Sección | Aseguradoras |
| Emisor | Superintendencia de Salud (Chile) |
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Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales
Subdepartamento de Regulación
CIRCULAR IF/N° 193
Santiago, 18 JUN. 2013
IMPARTE INSTRUCCIONES A LAS ISAPRES, RELATIVAS A LA
INFORMACIÓN PARA LA FISCALIZACIÓN Y CONTROL DE LAS
GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD Y LA CONFECCIÓN DE LOS
ARCHIVOS MAESTROS, AJUSTADOS AL DECRETO SUPREMO N° 4 DE
2013
En razón de las exigencias que se deberán cumplir a contar del 1 de julio de 2013,
con motivo de la publicación en el Diario Oficial, el día 22 de febrero de 2013, del
Decreto Supremo N°4, de los Ministerios de Salud y de Hacienda, que aprueba las
Garantías Explícitas en Salud y en virtud del mandato que impone la Ley N°
19.966, esta Intendencia en ejercicio de sus atribuciones legales contempladas en
el artículo 115° del D.F.L. N° 1, de 2005, de Salud, viene a impartir las siguientes
instrucciones para que se proporcione la información requerida, respecto de las
materias que son necesarias para la fiscalización y control de dichas garantías.
I. OBJETIVO
Actualizar las instrucciones destinadas a obtener información relevante para el
adecuado control y fiscalización de las Garantías Explícitas en Salud, conforme a
las nuevas disposiciones contenidas en el Decreto Supremo N°4, de 2013.
II. DEROGACIÓN DE NORMATIVA
A contar de la vigencia de la presente circular se deroga la siguiente normativa:
- Circular IF N°72, de 27.06.2008
- Circular IF N°122, de 30.06.2010
III. MODIFICACIÓN DEL COMPENDIO DE INFORMACIÓN
Reemplázase las disposiciones y anexos contenidos en el numerando II
“Fiscalización de las GES en isapres” del título XI “Información para el Control y
Fiscalización de las GES en las isapres” que forma parte del Capítulo II “Archivos
Maestros” del Compendio de Información, tal como sigue:
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”
Las Instituciones de Salud Previsional deberán confeccionar Archivos Maestros,
en conformidad a los criterios definidos por esta Superintendencia, como
mecanismo para proporcionar información detallada respecto de aquellos
beneficiarios que han hecho uso del derecho a las Garantías Explícitas en Salud y
especialmente, sobre las materias referidas a dichas garantías en concordancia
con el artículo 29 de la Ley N°19.966.
I. CRITERIOS A CONSIDERAR PARA LA GENERACIÓN Y CORRECTO
LLENADO DE LOS ARCHIVOS MAESTROS
En atención al alcance definido, se requerirá la confección de los archivos que se
mencionan a continuación, con la finalidad de propender al mejoramiento y
confiabilidad de la información que sirve de base para el análisis, control y
fiscalización que esta Superintendencia debe realizar en virtud de la citada Ley
N°19.966.
Las isapres deberán establecer los mecanismos de captura y registro de los datos
requeridos por esta Intendencia y de toda aquella información que permita dar
cuenta de la función que la Ley les asigna en cuanto a las Garantías Explícitas en
Salud. Asimismo, deberán estar en condiciones de entregar antecedentes de
respaldo que acrediten los datos que se informan.
1. Solicitudes de Acceso a las GES en Isapres. Incluye los datos asociados
al proceso de recepción y resolución de solicitudes de acceso a las GES en las
isapres.
La información que se incluya en el archivo maestro será acumulada y
deberá enviarse en forma mensual.
2. Detalle de Casos GES para Garantía de Oportunidad. En él se
registrarán los hitos asociados a las distintas garantías de oportunidad, que
se controlarán a través del sistema informático de control del Régimen de
Garantías en Salud de esta Intendencia, así como sus fechas y horas de
otorgamiento respectivas. Lo señalado, sin perjuicio de la obligación de la
isapre de mantener el detalle y registro de aquellas garantías que en esta
ocasión, no fueron incorporadas en la medición que realizará el citado
sistema de control, pero que constituyen materia de fiscalización,
especialmente en lo que respecta al plazo dentro del cual deberán ser
otorgadas las prestaciones correspondientes, en concordancia con lo
establecido en el Decreto Supremo del MINSAL, que fija las Garantías
Explícitas en Salud a que se refiere la Ley N°19.966 y en correspondencia
además, con el Artículo 29 de dicha Ley.
Este archivo contendrá los datos del mes que se informa y deberá remitirse
mensualmente.
3. Detalle de Casos GES para Garantía de Protección Financiera e
información relativa a la Garantía de Calidad.
Contiene el detalle de las prestaciones o grupo de prestaciones derivadas de
un problema de salud garantizado y su respectivo copago, hayan sido
cubiertas o no por las GES.
3
Del mismo modo, este archivo incluye información concerniente a los
Prestadores Institucionales que otorgan las prestaciones incluidas en las
Garantías Explícitas en Salud, permitiendo establecer la identificación del
Prestador Individual, su pertenencia a la Red de Prestadores GES, el número
de registro de acreditación, entre otros antecedentes. La captura de esta
información se relaciona con que a partir del 1 de julio de 2013, entrará en
vigencia la primera etapa de la Garantía de Calidad, según ello y de acuerdo
a lo señalado en el artículo 14 del Decreto Supremo N° 4/2013, los
profesionales y técnicos de la salud que otorguen prestaciones que formen
parte de las garantías deberán estar inscritos en el Registro Nacional de
Prestadores Individuales, administrado por esta Superintendencia.
La segunda etapa de la Garantía de Calidad que se inicia a contar del 1 de
julio de 2014, establece que el tratamiento de los 24 problemas de salud que
se identifican expresamente en el ya referido artículo 14, podrán ser
otorgados por prestadores de atención cerrada de alta complejidad
1
, si se
encuentran acreditados en la Superintendencia de Salud.
Finalmente, a contar del 1 de julio de 2015, los prestadores de atención
cerrada podrán otorgar aquellas prestaciones individualizadas en el artículo 1
del Decreto Supremo N°4/2013 (80 Problemas de Salud), sólo si estuvieren
acreditados por esta Superintendencia.
Este archivo contendrá los datos del mes que se informa y su envío será
mensual.
II. LLENADO DE LOS ARCHIVOS
Para efectos de una mayor comprensión y un correcto llenado de los archivos
maestros, se instruye para cada uno de los archivos descritos en los
correspondientes anexos, las características generales de los mismos -incluyendo
las especificaciones técnicas requeridas- y las definiciones de los campos.
Se debe señalar además, que estos archivos consideran la posibilidad de
informar casos especiales como por ejemplo, los previstos en el artículo 18 del
Decreto Supremo N°4 de los Ministerios de Salud y Hacienda, de 2013, esto es,
representar aquellas situaciones en que los beneficiarios a la fecha de vigencia
del referido decreto, se encuentren recibiendo prestaciones en conformidad al
Decreto Supremo N°1 de 2010.
III. ENVÍO DE LA INFORMACIÓN
La transferencia de este archivo, se realizará a través de la red privada
denominada Extranet SIS, que permite la remisión de archivos computacionales
mediante un protocolo seguro de transferencia.
Si tras la validación de los archivos enviados, éstos acusan fallas o errores que
los califican como “Rechazado”, deberá corregir y reenviar él o los archivos hasta
que se apruebe definitivamente el proceso.
1
Según lo definido en la letra a) del artículo 32 del Decreto Supremo N°15, de 2007, del
Ministerio de Salud.
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