Circular 57 de Superintendencia de Salud, 04-02-2000
| Año | 2000 |
| Fecha | 04 Febrero 2000 |
| Sección | Aseguradoras |
| Emisor | Superintendencia de Salud (Chile) |
REPÚBLICA
DE CHILE
SUPERINTENDENGIA
DE
ISAPRES
CIRCULAR
N'57
SANTIAGO,
4 de
febrero de 2000
IMPARTE INSTRUCCIONES
SOBRE
PLANES
CERRADOS
Y PLANES
CON
PRESTADORES PREFERENTES
Y MODIFICA
LAS
CIRCULARES N'25'
N9/T3
Y N"/T5,
DE ESTA SUPERINTENDENCIA
Esta Super¡ntendencia, en ejercicio de sus facultades
legales,
en especial,
las
previstas
en los números
2 y 9 del artículo
3" de la Ley N'18.933,
¡mparte
las
s¡gu¡entes instrucc¡ones:
I.. ÁMB|To
DE APLICACIóN
Las
instrucciones
que
se imparten en
la
presente
Circular
serán aplicables
a los
planes
cerados
y a los
planes
con
prestadores
preferentes.
Se ent¡ende
para
estos efectos
por plan
cerado, aquél cuya
estructura sólo
contempla
el otorgam¡ento
de alenc¡ones
de salud
a través
de determinados
prestadores
ind¡v¡dualizados
en el plan, no prev¡éndose
el acceso
a las
prestaciones
bajo la modal¡dad
de libre elecc¡ón.
Se entiende
por plan con prestadores
preferentes,
aquél cuya estructura
comb¡na la atenc¡ón bajo
la modal¡dad de l¡bre elección
y el otorgamiento
de
ciertos beneficios
asoc¡ados
a determ¡nados
prestadores
ind¡vidualizados
en el
D¡AN.
Los planes con prestiadores preferentes pueden contemplar
una oferta
preferente
y/o una oferta cerrE¡da.
La oferta
preferente
de estos
planes
está
constitu¡da
por las atenc¡ones
de salud para las que éstos contemplan
determinados beneficios cuando se requieren en los prestadores
¡ndividual¡zados
en el plan pero que,
además,
pueden
ser
obten¡das a través
de
la l¡bre
elecc¡ón;
por su parte,
la oferta cerrada
está constitu¡da
por las
atenciones
de salud que sólo se otorgan
por determinados
prestadores
¡ndiv¡dual¡zados
en el plan,
no prev¡éndose
el acceso
a las mismas
bajo la
modal¡dad
de l¡bre elecc¡ón.
No quedan
sometidos a las presentes
instrucciones
los planes
de salud
que
contemDlan una estructura de beneficios asociada al orecio de c¡ertas
atenciones de salud en prestadores
¡ndeterminados,
por
ejemplo,
los
planes
en
que
la hosp¡tal¡zación
se bonif¡ca en un 100% s¡n
tope, si el valor del día cama
del establecimiento
es igual o inferior a XX
y en
un 90% s¡n tope, si el valor
del
día cama del establecim¡ento es suDerior
a XX.
Tampoco les seÉn aplicables las presentes
instrucc¡ones
a los acuerdos
generales que
las isapres
celebren
con
prestadores
respecto de los
prec¡os
de
las atenciones
para los benef¡ciarios de la m¡sma ¡nst¡tuc¡ón
y que no se
encuentran asociados a un
plan
especifico.
Las ¡sapres deberán
garantizar
la continu¡dad
y oportun¡dad
de las
prestaciones
y velar
por
A veracidad de la información
que
entreguen
a sus af¡liados
sobre
las características de los Drestadores
que ¡ncorporen
e ind¡vidual¡cen
en los
planes que
instruye
la
presente
circular.
'
II.- DE LOS PRESTADORES
2.'1.- ldentificación de los prestadores
en el plan
Cada
vez que el plan
de salud asoc¡e el otorgamiento
de un benefic¡o a un
determinado
prestador
o red de prestadores,
deberá
ind¡carse
en dicho
plan
el
nombre del o los
prestadores
¡nstituc¡onales a través de los
cuales se otorgarán
las
prestaciones,
sean éstas ambulatorias u hospitalizadas,
de conformidad
con
las instrucciones
que
se contemplan en los Anexos N'1 y N'2 de la presente
C¡rcular.
Las ¡saDres deberán mantener a disposición
de los af¡l¡ados,
la nóm¡na
de los
profesionales
médicos
que
formando
parte
de los
prestadores
individual¡zados
en el plan,
están adscritos
al otorgam¡ento de las
prestac¡ones
que
¡ntegran su
oferta cenada o preferente.
Dichos
profes¡onales
deberán
agruparse
según
las
esDec¡alidades médicas
mencionadas en el Anexo N'5 de esta C¡rcular,
indicándose además,
respecto de cada uno de éllos, s¡ la correspondienle
espec¡al¡dad se encuentra
certificada de acuerdo
con lo dispuesto
en la letra c)
del
punto
2.2.- siguiente.
La menc¡onada nóm¡na
deberá actualizarse a lo menos semestralmente,
dejándose constanc¡a en ella, de
la fecha de la última
actualización.
No se podrán
comercíalizar
planes que contengan
una mera referenc¡a
a
"prestadores
en conven¡o'
u otra expresión semejante,
sin
ind¡vidualizar.
1 Este páíafc tue modificado Por el Ord. N'2073, dol 23 de maEo de 2000, se91n lo rcsueIo Por lá
Resolución Exeñta N'382, del
g d€ marzo de 2000.
2.2.- Información
sobre los
prestadores
¡ndividual¡zados
én el plan.
Las isapres deberán ¡nformar sobre las acred¡tac¡ones
y cert¡ficaciones
que
tengan los prestadores
individualizados en sus planes
cerrados
y planes
con
prestadores
preferentes
-¡ncluyendo
los
prestadores
der¡vados
a que
se ref¡ere
el punto
5.3 de esta Circular- en
los
siguientes
programas:
a) Programa
de Control de Infécc¡ones Intrahospitalarias
(PcllH)
de¡ Ministerio
de Salud:
b) Programa de Evaluación
Externa
de la Calidad de Laboratorios Clínicos
(PEEc)
del lnstituto de Salud Públ¡ca;
c) Cert¡ficac¡ón de especial¡dad méd¡ca, otorgada
por las facultades
de
med¡c¡na de un¡versidades ch¡lenas adscr¡tas
a la Asoc¡ac¡ón
de Facultades
de Med¡c¡na de Ch¡le, ASOFAIVIECH;
por facultades
de medicina
no
adscritas a ese organismo o por la Com¡s¡ón
Nacional
de Certificación
de
Espec¡alidades Méd¡cas, CONACEM.
Para dicho efecto,
el ¡everso de la Selecc¡ón
de Prestac¡ones
Valorizadas
regulada en la C¡rcular
N'43, de 1998, de esta
Superintendenc¡a,
deberá
inclu¡r
las tablas
que
se contienen
en el Anexo N"4 de
esta Circular,
sujetándose
a las
¡nstrucciones
que
en ese mismo anexo se establecen.
Las isapres
deberán
mantener a d¡sposición
de esta Super¡ntendenc¡a
los
antecedentes
que respaldan las acreditaciones
y certificac¡ones
de que dan
cuenta las tablas a que
se ha hecho referenc¡a
en el
párrafo precedente
2.3,- Término o modificación
de los convenios
con
prestadores
En el Dlan de
salud deberá señalarse
que
el término
del convenio
entre
la isapre
y el prestador
o cualqu¡er mod¡ficac¡ón
que
éstos
le introduzcan,
no afeclará
el
monto que, en v¡rtud
del plan contratado,
le corresponde
copagar
a los
benef¡c¡ar¡os
por las atenc¡ones
recib¡das
del respect¡vo
prestador, hasia
la
anualidad
que
corresponda.
Al cumpl¡m¡ento
de la anua¡¡dad,
la ¡sapre
podrá
adecuar
el contrato,
caso
en el
cual deberá informar
al cotizante,
en la carta
respectiva,
la circunstancia
de
haberse Duesto
término
o modificado el referido convenio
y poner en su
conoc¡miento
tanto las adecuac¡ones
propuestas para
el plan
vigente
como
los
planes de salud altemativos
en cond¡c¡ones
equivalentes
a éste, de
conformidad
a las instrucc¡ones
contenidas
en la C¡rcular
N"36, de 1997'
cuyo
texto actual¡zado
fue füado mediante la Resoluc¡ón
Exenta N"2500,
del 18 de
noviembre
de 1997, de esta
Super¡ntendencia.
En el caso anterior,
los planes
alternat¡vos
que la Institución
ofrezca
al
cot¡zante,
podrán
contemplar
el otorgam¡ento
de benefic¡os
en un prestador
dist¡nto de aquél
¡dent¡f¡cado
en el
plan
v¡gente
antes
de la adecuac¡ón.
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