Corte de Apelaciones de Santiago (23 de diciembre de 2004). Viviani Saldaño, María del Carmen con Chilena Consolidada Seguros de Vida (recurso de protección)
| Autor | Eduardo Soto Kloss |
| Páginas | 451-454 |
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LA CORTE
Vistos:
En lo principal* de fojas 50, doña María del Carmen Viviani Saldaño, empresaria, domiciliada en Agustinas Nº 1.116, oficina Nº 208, de Santiago, recurre de protección contra la Compañía Chilena Consolidada Seguros de Vida, representada por su Gerente General de Seguros de Vida, don José Manuel Camposano Larraechea, domiciliados en esta ciudad, Avenida Pedro de Valdivia, Nº 195, por el acto arbitrario e ilegal de negarse a cumplir la cobertura del plan de seguro que contrató el 13 de julio de 2000, denominado “Vida Universal Plan A”, que declara tal póliza indisputable una vez transcurridos dos años desde su entrada en vigencia y que contempla cobertura para prestaciones médicas mayores. En el marco de estas últimas condiciones particulares, el plan de seguro es complementario al sistema de salud previsional, por lo que su uso es prioritario y obligatorio. Agrega que conforme a las condiciones particulares de la póliza, no se encuentran cubiertas las prestaciones derivadas de malformaciones congénitas, estudios o tratamientos de infertilidad y cualquier tratamiento de obesidad. En las cláusulas adicionales de prestaciones médicas que no son las particulares, se contemplan, en el artículo tercero, una serie de exclusiones que van destinadas a reposos, períodos de cuarentena y tratamientos estéticos, plásticos, dentarios, ortopédicos y otros para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones, que no se aplican a su caso en particular. Indica que el doctor Víctor Oñate Meyer Mc Facs en el mes de agosto pasado, le diagnosticó un cuadro de hipertensión arterial y fenómenos dispépticos, que le produjeron una colecistolitiasis, por lo cual y para evitar las graves consecuencias que pueden seguir derivando de su enfermedad, como única opción de curación, es necesario que se practique un By Pass gastroyeyunal y una colecistectomía, patologías no necesariamente provenientes de obesidad sino que, según la opinión médica, han provenido de una intervención quirúrgica que se le hizo en noviembre del año 2000 y por la cual no recurrió al seguro, para extirpar nódulos en la tiroides, lo que conllevó a la eliminación de esas glándulas.
Agrega que una vez presentados los presupuestos para su aprobación a la Isapre Banmédica y a la Compañía de Seguros, la primera aprobó la intervención y, la segunda, la denegó por carta de 20 de septiembre suscrita por don Juan Antonio Moya, jefe del Departamento de Beneficios, quien adujo para negar el seguro, lo siguiente, que: “…La presente póliza no cubre prestaciones derivadas de malformaciones congénitas, estudios o tratamiento de infertilidad y cualquier tratamiento de obesidad…”, sin pronunciarse sobre la colecistectomía que necesariamente debe practicarse por adolecer de cálculos vesiculares.
Manifiesta que una de las cláusulas de exclusión dice relación con cualquier tratamiento de obesidad, entendiéndose por tal las prestaciones referidas a circunstancias estéticas plásticas u otras que sean para embellecimiento y, obviamente, la colecistectomía no es una intervención cosmética, sino que es la intervención quirúrgica que se realiza para quitar una vesícula biliar enferma (colecistitis), inflamada, o bloqueada u obstruida por estar llena de cálculos biliares. Esta operación debe realizarse bajo anestesia general y en su caso mediante una incisión abdominal.
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Refiere que su enfermedad es “obesidad mórbida”, una grave patología diferente de la simple obesidad, curable únicamente con tratamiento quirúrgico y que no se encuentra expresamente excluida del contrato de seguro ni en sus condiciones generales, cláusulas particulares, ni adicionales, dolencia que le puede ocasionar daños mayores y hasta provocar su deceso. Describe detalladamente a continuación las distintas patologías ocasionadas indefectiblemente a quienes padecen de obesidad mórbida y pide se ordene a la compañía de seguros dar íntegro cumplimiento a las prestaciones pactadas, atendido a que no está en condiciones económicas de solventar los gastos médicos y al peligro inminente a que se encuentra sometida.
Como fundamento de su acción de protección, la recurrente señala que de acuerdo a los numerales 1º, 7º y 24º del artículo 19 de la Constitución de la República, tiene derecho a que la recurrida le otorgue la cobertura que corresponda a la operación que debe practicarse, en el menor lapso posible, con expresa condenación en costas.
Informando la recurrida en lo principal de fojas 99, sostiene que las acciones ilegales y arbitrarias que se le imputan emanarían de la carta, SB/ 5235/ 627500, de fecha 20 de septiembre de 2004, acompañada como Documento Nº 1, informando que las condiciones de la póliza de seguro A-739866, por ella contratada, “no cubre prestaciones derivadas de malformaciones congénitas, estudios o tratamientos de infertilidad y cualquier tratamiento de obesidad”.
Expresa que tal documento se le envió en respuesta a la presentación hecha por la recurrente, acompañada como Documento Nº 2, en que solicitó evaluar los certificados y exámenes médicos que presentó a la compañía, que contienen el diagnóstico médico de las enfermedades que la aquejan y la recomendación de realizarse un By Pass Gastroyuyenal, para presentar gastos por cobertura del seguro de gastos médicos mayores, denominado SAFE.
Señala que la recurrente no denunció la ocurrencia de un siniestro cubierto por
la póliza, sino que acompañó sólo certificados médicos y para que proceda el pago de un siniestro, previamente se deben efectuar las prestaciones médicas y presentar los gastos al sistema de salud previsional que otorga cobertura de salud a la aseguradora, en los términos establecidos en la póliza.
Refiere que, en el caso de autos, la aseguradora no ha incurrido en los gastos médicos, toda vez que no ha recibido las prestaciones. Tan sólo tiene exámenes que le recomiendan un tratamiento médico de By Pass Gastroyuyenal y una colecistolitiasis. Ante tal presentación la compañía respondió a la aseguradora informándole que su póliza de seguro contempla exclusiones de cobertura, entre las que están “los tratamientos de obesidad”.
Manifiesta que la póliza de seguro contratada por la recurrente y acompañada como documento Nº 3 se encuentra plenamente vigente y en ella se contempla la cobertura de Prestaciones Médicas Mayores –adicional al Seguro de Vida Universal Plan A– que es complementaria al sistema de salud previsional, por lo que los gastos por las prestaciones médicas deben cobrarse primero a su respectiva Isapre y si ésta no cubre todo el gasto, el saldo o copago de cargo del asegurado es el que debe denunciarse como siniestro y para su pago se deberá utilizar el procedimiento de liquidación de siniestros, referido en el Decreto Supremo Nº 863, de Hacienda, del año 1989 sobre “Reglamento de los Auxiliares del Comercio de Seguros”, si es mayor que el deducible establecido en la póliza y, en tal evento, se debe determinar si el siniestro no es de...
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