Requerimiento escrito inscripción de defunción D-6
| Autor | Alejandra Retamal |
| Actualizado a | Noviembre 2012 |
CÉDULA DE IDENTIDADNOMBRES Y APELLIDOS DEL FALLECIDO
NACIONALIDAD SEXO ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AÑO
NOMBRE DEL CÓNYUGE INSCRIPCIÓN DEL MATRIMONIO
OFICINA Nº AÑO
MES AÑO HORADIACOMUNAESTABLECIMIENTO O DIRECCIÓN
LUGAR DEL FALLECIMIENTO FECHA Y HORA DEL FALLECIMIENTO
FECHA DE SEPULTACION
DIA MES AÑOCEMENTERIO
LUGAR DE SEPULTACION
CERTIFICA LA DEFUNCIÓN EL MÉDICO DON:
INFORMACIÓN ESTADÍSTICA
RESIDENCIA HABITUAL DEL FALLECIDO (LOCALIDAD O CALLE Y NÚMERO) COMUNA
NIVEL OCUPACIONALOCUPACIÓNINSTRUCCIÓN
DATOS DEL REQUIRENTE O PERSONA QUE PROPORCIONÓ LA INFORMACIÓN RESEÑADA (FAMILIAR DEL FALLECIDO)
NOMBRE DEL REQUIRENTE: CÉDULA DE IDENTIDAD
TELÉFONODOMICILIO
SE ACOMPAÑA CERTIFICADO MÉDICO DE DEFUNCIÓN (Y AUTORIZACIÓN DE TRASLADO DE CADÁVER, EN SU CASO)
Último
Curso Nivel 1: Superior
2: Medio
3: Secundario
4: Básico o Primario
5: Ninguno
1: Patrón
2: Empleado
3: Obrero
4: Trabajador por cuenta propia
EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL DFL. Nº 1 DE 1970, DEL M. DE JUSTICIA, COMUNICO A UD., PARA SU INSCRIPCIÓN LA DEFUNCIÓN DE:
EN........................................................., A................DE ................................................... DE .............
REQUERIMIENTO ESCRITO DE INSCRIPCIÓN DE DEFUNCIÓN
FIRMA DEL REQUIRIENTE FIRMA Y SELLO DEL ENCARGADO DEL CEMENTERIO
CÉDULA DE IDENTIDAD: CÉDULA DE IDENTIDAD:
EN A DE DE
CONSTANCIA DE LA INSCRIPCIÓN
SE PRACTICÓ LA INSCRIPCIÓN DE DEFUNCIÓN CON EL Nº Y SE REMITIÓ EL PASE DE SEPULTACIÓN.
FIRMA Y SELLO DEL OFICIAL CIVIL
SERVICIO DE REGISTRO CIVIL
E IDENTIFICACIÓN
CHILE
D - 6
CÓDIGO 1104
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