Causa nº 5098/2017 (Casación). Resolución nº 26 de Corte Suprema, Sala Cuarta (Mixta) de 3 de Julio de 2018 - Jurisprudencia - VLEX 730681697

Causa nº 5098/2017 (Casación). Resolución nº 26 de Corte Suprema, Sala Cuarta (Mixta) de 3 de Julio de 2018

Corte en Segunda Instancia- C.A. de Valparaíso
EmisorSala Cuarta Mixta (Corte Suprema de Chile)
Rol de ingreso en primera instanciaC-5290-2014
Número de expediente5098/2017
Fecha03 Julio 2018
Rol de ingreso en Cortes de Apelación2224-2016
PartesMARIO OLIVARES ROJAS CON ISAPRE VIDA TRES S.A. (S)
Sentencia en primera instancia- 1º JUZGADO CIVIL DE VIÑA DEL MAR
Número de registro5098-2017-26

Santiago, tres de julio de dos mil dieciocho.

Dando cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 785 del Código de Procedimiento Civil, se dicta la siguiente sentencia de reemplazo.

Vistos:

Se reproduce la sentencia de veinticuatro de diciembre de dos mil dieciséis, escrita a fojas 212 y siguientes, con excepción de sus motivos décimo segundo (sic) a décimo cuarto, que se eliminan.

Asimismo, se reproducen los considerandos cuarto, quinto, sexto, séptimo y octavo del fallo invalidatorio que antecede.

Y se tiene, en su lugar, y además presente:

Primero

Que don M.R.O.R. interpuso demanda de no discriminación arbitraria en contra de Isapre Vida Tres S.A. Funda esta acción indicando que el domingo 6 de abril de 2014, a las 21:00 horas aproximadamente, fue atendido en la unidad de urgencia de Clínica Reñaca, en Viña del Mar, por síntomas relacionados con su falla cardíaca, siendo hospitalizado, luego, en la unidad de cuidados intensivos con el diagnóstico: miocardiopatía coronaria, dilatación y disfunción severas de ventrículo izquierdo; falla cardíaca congestiva; estado funcional III-IV, según el informe médico emitido por el doctor D.S.G. de esa unidad, quien añade que por la falla o insuficiencia cardíaca, mareossíncope, por dilatación y disfunción severas de ventrículo izquierdo, la desincronia ventricular e intraventricular y el riesgo de muerte súbita del actor, requiere implante de cardiodesfibrilador con resincronizador. Aduce que el 7 de abril de 2014, su cónyuge solicitó en la sucursal de Viña del Mar de I.V.T.S.A., que se hiciere operativa la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), adjuntando el informe señalado; el 8 de abril de 2014, su médico tratante, el doctor J.H.R.A., emitió un certificado negando la autorización para su traslado, documento que fue presentado en la Isapre demandada el 9 de abril de ese año; emitiendo el doctor R. un nuevo informe el 10 de abril de 2014, especificando las razones por las que negaba autorización para el traslado, esto es, que implicaba someter al paciente a una situación de riesgo vital, por su precario estado de salud, informe que fue presentado el mismo día ante la demandada; el 10 de abril, su hijo y cónyuge entregaron al jefe de la sucursal de Viña del Mar de la demandada una carta en que le pedían señalar en forma cierta y pronta el procedimiento que seguirían, en orden a la aceptación o rechazo de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas; el 11 de abril de 2014, el doctor R. realizó la intervención quirúrgica, sin antes certificar, ese mismo día, que ante las condiciones del paciente y al no haber ninguna respuesta de la Isapre durante cuatro días, no se podía seguir esperando dicho pronunciamiento, porque implicaba poner en riesgo la vida del paciente.

Señala que mediante carta remitida por correo electrónico el 13 de mayo de 2014, la Isapre le comunicó que no se haría operativa la mencionada cobertura adicional porque no reuniría las condiciones para ello, en concreto, por no haberse trasladado a un centro hospitalario de la red cerrada CAEC.

Afirma que la actuación de la demandada constituye una discriminación arbitraria en el trato otorgado, toda vez que deniega la operatividad de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas por el sólo hecho de que, en su calidad de paciente con riesgo vital, no fue trasladado a un centro hospitalario de la red cerrada CAEC, dispuesto unilateralmente por la Isapre. Concluye que, conforme a los requisitos exigidos por el artículo 2 de la Ley N° 20.609, la actuación de la demandada puede ser catalogada como una exclusión efectuada por un particular, que carece de justificación razonable y causa afectación de derechos fundamentales reconocidos por la Constitución Política de la República o el ordenamiento internacional vigente. Indica que no basta esgrimir la Circular IF/N° 7, de 1 de julio de 2005, de la Superintendencia de Salud, para amparar la discriminación en cuestión, sino, además, debe fundarse la sustentabilidad constitucional de la misma, bajo los estándares de racionalidad y razonabilidad que impone la prohibición de diferenciación arbitraria, para lo cual es menester realizar un examen de racionalidad y razonabilidad sobre la diferenciación establecida en la Circular. R. al test de racionalidad que dice relación con la adecuación e idoneidad de los medios empleados conforme al fin que se pretende obtener, señala que el fundamento de la potestad normativa de la Superintendencia de Salud para dictar la Circular IF N° 7, de 2005, se encuentra en el artículo 22 de la Ley N° 18.933, disposición reformada mediante la Ley N° 20.015, cuyo objeto es ampliar la cobertura de prestaciones de salud en caso de presentarse enfermedades catastróficas, de manera que el hecho de excluir la cobertura adicional para enfermedades catastróficas a un paciente con riesgo vital que no se traslada a un centro de la red cerrada CAEC de la Isapre desatiende la finalidad legal perseguida, esto es, la facilitación del otorgamiento de mayores prestaciones frente a la constatación de enfermedades catastróficas. En cuanto al test de razonabilidad que dice relación con determinar si las razones tras una discriminación son constitucionalmente sustentables, señala que el hecho de exigir a un paciente con riesgo vital trasladarse a un recinto de la red cerrada CAEC de la demandada, para sólo entonces hacer operativa la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, constituye un requisito desproporcionadamente no razonable.

Asevera que la discriminación efectuada por la demandada radica en una exclusión basada en su estado de la enfermedad, o la discapacidad que le ha irrogado, en concreto el estar en estado de urgencia de riesgo vital, acreditado por dos médicos, que le ha impedido trasladarse a los centros hospitalarios más cercanos de la red cerrada de la Isapre demandada, ubicados en la Región Metropolitana; razón que ha originado la negativa de la contraparte a hacer operativa la cobertura adicional para enfermedades catastróficas. Aduce que las categorías invocadas por la Isapre para realizar tal exclusión, esto es, su enfermedad o discapacidad, al tenor del artículo 2 de la Ley N° 20.609 constituye la discriminación arbitraria, que afecta sus derechos fundamentales: en primer lugar, el consagrado en el numeral 2 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, en lo referente a la prohibición de diferenciación arbitraria; y su derecho de propiedad, establecido en el numeral 24 del referido artículo 19.

Pide que se acoja la acción, declarando como arbitraria la exclusión realizada, ordenando a Isapre Vida Tres S.A. hacer operativa la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, restableciendo de esa forma eficazmente el imperio del derecho y otorgando la debida protección de sus derechos fundamentales, con costas; sin perjuicio de las multas establecidas en el artículo 12 de la Ley N° 20.609.

Segundo

Que la demandada, al informar, solicitó el rechazo de la acción deducida en su contra, porque para que opere este seguro adicional resulta imprescindible que se cumplan los requisitos copulativos que contemplan el contrato de salud y la Circular IF/ N° 7, de 2005, de la Superintendencia de Salud, que son exigidos tanto si se trata de una prestación médica programada, como de aquellas que se otorgan en una situación de urgencia o emergencia.

Manifiesta que el numeral 4.1 de la circular regula la situación en la atención de urgencia sea otorgada por un prestador que no forma parte de la red CAEC de la Isapre, caso en que el paciente gozará sólo de los beneficios de su plan complementario de salud, sin perjuicio de los derechos y beneficios respecto a las urgencias vitales o con secuela funcional grave que contempla la Ley N° 18.933 en su artículo 22; de manera que, según la norma citada, la cobertura CAEC, en casos de urgencia o riesgo vital, sólo resulta procedente en la medida que el médico tratante autorice el traslado del paciente y éste ingrese al prestador designado por la...

Para continuar leyendo

Solicita tu prueba
1 temas prácticos
1 artículos doctrinales

VLEX utiliza cookies de inicio de sesión para aportarte una mejor experiencia de navegación. Si haces click en 'Aceptar' o continúas navegando por esta web consideramos que aceptas nuestra política de cookies. ACEPTAR