Denuncia accidente del trabajo
| Autor | Alejandra Retamal |
| Actualizado a | Noviembre 2012 |
DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)
Nombre o Razón Social RUT
A. Identificación del Empleador
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)
Actividad Económica N° de Trabajadores Propiedad de la Empresa
Tipo de Empresa
Comuna Número de Teléfono
Código del Caso Fecha de Emisión
Folio:
Principal Contratista Subcontratista De Servicios Transitorios Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad
económica empresa principal:
Pública PrivadaHombres Mujeres
B. Identificación del Trabajador/a
RUN
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno
Número de Teléfono
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna
Sexo
Hombre Mujer
Edad Fecha de Nacimiento
Nacionalidad Profesión u Oficio
Días Meses Años Indefinido Plazo Fijo Por Obra o Faena Temporada
Antigüedad en la Empresa Tipo de Contrato
Categoría Ocupacional
Empleador Trabajador Dependiente Trabajador Independiente Familiar no Remunerado Trabajador Voluntario
Tipo de Ingreso:
Remuneración Fija
Remuneración Variable
Honorarios
Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:
Alacalufe
Atacameño
Aimara
Colla
Diaguita
Mapuche
Quechua
Rapanui
Yamana (Yagán)
Otro - Cuál ?
Ninguno
C. Datos del Accidente
D. Identificación del Denunciante
Fecha del Accidente
A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M.
Hora del Accidente Hora de Ingreso al Trabajo Hora de Salida del Trabajo
Comuna
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)
Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del
accidente: Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección, edificio,
área, etc.):
Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?:
Señale cuál era su trabajo habitual: ¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual? SI NO
Grave Fatal Otro
Clasificación del Accidente
(Artículo 76 - Ley 16.744): Tipo de Accidente:
Trabajo Trayecto Si es accidente de Trayecto, responda:
Tipo de accidente de Trayecto:
Domicilio - Trabajo
Trabajo - Domicilio
Entre dos Trabajos
Parte de Carabineros Declaración Testigos Otro
Medio de Prueba Detalle del Medio de Prueba
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUN
Número de Teléfono
Clasificación del Denunciante (Ley 16.744):
Comité Paritario
Empleador Trabajador/a
Empresa Usuaria
Familiar
Otro
Médico Tratante
Firma
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba