Cuestiones esenciales del principio de autonomía en la propuesta principalista de Beauchamp & Childress
| Autor | Alejandro García Cubillos |
| Cargo | Egresado de Derecho de la Universidad de Chile. Ayudante ad-honorem del departamento de Ciencias Penales de la misma universidad. Coordinador Ejecutivo de Libertades Públicas A.G. |
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El trabajo que se presenta es una mínima parte de la investigación, con modificaciones, necesaria para obtener la calidad de licenciado de Ciencias Jurídicas en la Universidad de Chile. Lo que aquí se ofrece intenta desarrollar los contenidos, evolución y crítica del principio de autonomía en la obra Principles of Biomedical Ethics, de Beauchamp & Childress en sus puntos esenciales. Es una conocida obra que cuenta con siete ediciones desde los años setenta hasta ahora, una de ellas traducida al español (la cuarta).
Lo interesante de analizar la obra principalista es por un lado su acercamiento a ideas cada vez más conservadoras, en segundo lugar la difusión y utilización de la obra citada en el ámbito de la discusión y práctica biomédica.
La obra principalista tiene como columna vertebral ofrecer un aparato conceptual en que operarían simultáneamente tres principios o criterios normativos en bioética, estos serían el de autonomía, no maleficencia y beneficencia (incluido es este último el paternalismo). Puede observarse fácilmente lo llamativo, los principios serían, por lo menos en parte, contradictorios.
Como ya se dijo serán dejadas de lado las consideraciones respecto a la no maleficencia (discusión del harm principle) y de la beneficencia (y el paternalismo débil y fuerte).
En la discusión sobre los criterios normativos rectores de la bioética existe consenso, en parte generalizado, que la autonomía debe jugar un rol, a lo menos, relevante en la discusión. Y así es el caso, aparentemente, del principalismo. El respeto a la autonomía es el primer tópico de normas tratado dentro de la obra (respecto de los otros tópicos relevantes para la determinación de juicios morales concretos). Aquí se utilizara indistintamente la terminología de principio, aunque desde la cuarta edición se deja de tratar a este capítulo y sus normas-reglas como “principio de autonomía” y pasa a ser denominado “respeto a la autonomía” hasta la séptima edición1. Lo anterior no solamente es válido para la autonomía, los otros principios (no maleficencia y beneficencia) también dejan de ser denominados como tales desde la cuarta edición.
A modo de resumen, los cambios que ha sufrido este capítulo, dentro de la obra principalista, desde el principio de autonomía hasta el respeto por la autonomía han sido varios e importantes2. De la primera a la tercera edición se puede visualizar que el tratamiento de la autonomía es acotado, la discusión ofrecida pasa por conceptualizar la autonomía y diferenciarla de otros grupos de casos tratados bajo otros principios, luego construyen una teoría del consentimiento informado como consecuencia de la conceptualización realizada. Por otro lado, la obra en sus primeras ediciones analiza un problema práctico de la máxima importancia que es “el rechazo de tratamiento médico”, y también se abarca la discusión del “suicidio autónomo”.
Desde la cuarta edición en adelante el capitulo en cuestión, además de tener un tratamiento más extenso y de, supuesta, mayor profundidad, por lo mismo, abarcar más aristas (existe una evolución sobre el consentimiento informado, su justificación y sus elementos, como también propuestas sobre la toma de decisiones por sustituto), el respeto de la autonomía sufre cambios. Se puede observar que conjuntamente con una conceptualización más exhaustiva del respeto por la autonomía, existe paralelamente un esfuerzo por relativizar la importancia del mismo, por ejemplo, al conceptualizar y tratar el problema de la interpretación del respeto a la autonomía, a lo que se le agrega desde la quinta edición un subcapítulo en específico que trata sobre la controversia del triunfo o fracaso del respeto a la autonomía en la práctica médica3.
En el tratamiento del respeto a la autonomía no es importante solamente lo agregado y lo que eventualmente se esté argumentado de modo más prolijo, sino que cobra máxima relevancia lo que pasa a omitirse de este capítulo. En la cuarta edición se sustrae un tema tratado desde la primera edición dentro del capítulo de respeto por la autonomía, este es el rechazo de tratamiento médico y, también, dentro del mismo el problema el suicidio autónomo, como se verá, estos problemas pasan a ocupar relevancia en la discusión de otros tópicos. Lo que significa implícitamente, a la vez, que estas discusiones no serán enfocadas desde el prisma del respeto a la autonomía, aunque en las conclusiones pueda haber cierta similitud4. Así se puede observar que en el capítulo de la no maleficencia existe un subcapítulo sobre la “justificación de la ayuda a morir” que pasará a ocupar un rol central en el principalismo.
Por otro lado, en las primeras ediciones se abarca el tema del suicidio autónomo que cumpliría dos funciones, por un lado exponer la (in)moralidad del suicidio y, por otro, la cuestión de la participación en el suicidio, estos temas cobran relevancia en la sección de la beneficencia, específicamente en la discusión sobre intervención en el suicidio, luego de ser analizado el paternalismo en sus distintas versiones (paternalismo débil y paternalismo fuerte).
Tanto en la primera, en la cuarta, hasta la séptima edición, la autonomía es entendida, conceptualmente, de modo similar, estos es, la regulación de uno mismo, libre, sin interferencias externas y sin limitaciones personales5, así la justificación del concepto de autonomía se mantiene esencialmente en una misma línea a lo largo de las ediciones. Haciendo gala del coherentismo propuesto en sus bases metodológicas, se exponen las posturas de Kant y Mill en la primera edición, para el primero la autonomía se definiría como el gobierno de uno mismo, incluyendo la elección libre de las propias decisiones, el concepto de autonomía se encontraría en contraposición al de heteronomía, la que se entendería como las limitaciones tanto externas como internas7.
El enfoque de Mill, en cambio, escaparía a las complejidades del planteamiento kantiano y se centraría en la definición de la acción autónoma, acá el argumento gira alrededor de la justificación del posible control de esas acciones autónomas, esto sería en relación a la prevención de daños a otros7, lo que hoy se traduce en la difundida teoría del harm principle. Este no es el lugar para entrar en la discusión de los puntos de partida de Kant (teoría deontológica) y de Mill (teoría utilitarista), y el importante problema que deben ocupar o no las limitaciones internas. Tanto en la primera como en la cuarta edición, se exponen las bases conceptuales del respeto a la autonomía, así se utiliza la difundida teoría de Kant, esto es que toda persona es un fin en sí misma y no puede ser tratada como simple medio, esto último significaría una violación moral8, también a Mill, el respetar a los demás por su autonomía se fundamentaría en la individualidad de cada persona, la que permitiría el desarrollo libre mientras no interfiera con la libertad de los otros9. En la primera edición la exposición de la teoría kantiana y la de Mill son desarrolladas extensamente, en la cuarta edición se ven restringidas a un pequeño párrafo, ya en la séptima edición las referencias a Kant y Mill son inexistentes al analizar los fundamentos del respeto de la autonomía. Este cambio se podría deber a dos motivos, la incompatibilidad de las propuestas de estos autores citados con toda la propuesta principalista, el otro porque desde la cuarta edición se acrecientan los postulados y consideraciones de una teoría ética propia, donde además se resaltan puntos positivos de otras teorías como lo es la ética de la virtud.
Un punto importante y no tocado es que en el ámbito de la autonomía y de lo privado no estaría permitido a priori la indagación en cada una de las preferencias y motivaciones que ha tenido un sujeto al actuar autónomamente, y existen buenos motivos para ello, ahora bajo estos parámetros descritos la cuestión pareciese ser circular, y así lo es si no se introducen otros criterios, ya que determinado sujeto sería autónomo por ser autónomo, es cierto que pueden haber sujetos no autónomos, pero el punto es que las personas se presumen autónomas, por lo cual la incapacidad solamente se examinaría ante determinados casos y eventualidades, a raíz de esto último podría analizarse la reflexividad, aunque podrían aplicarse otros modelos, pero en esta última consideración se ve claramente que se debe elegir entre uno u otro. Este problema adquiere mayor latencia si la autonomía solamente es indagada ante determinados comportamientos que parecen ser sospechosos para ciertas concepciones morales predominantes, pero no para otras concepciones, por ejemplo la vaga e incorrecta información que toda persona que intente (e incluso logre) un suicidio sería una persona con problemas psiquiátricos o mentales. Consideraciones así de categóricas cierran la posibilidad de toda discusión y argumentación.
Tomando en cuenta las dificultades de la teoría anteriormente expuesta y los problemas que en general se presentan al plantearse altos estándares para la consideración de una persona, o decisión, de autónoma, propone el principalismo que “las acciones autónomas”, se considerarían tales en relación a los agentes; los cuales para actuar autónomamente...
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