Certificación de discapacidad para uso en el Compin
| Autor | Alejandra Retamal |
| Actualizado a | Noviembre 2012 |
COMUNA
MASCULINO
FEMENINO
MENTAL / PSIQUICA %
NÚMERO DE DICTAMEN /
RESOLUCIÓN
FECHA DE DICTAMEN /
RESOLUCIÓN
%
%
DÍA / MES / AÑO %
ANTECEDENTES DEL (LA) INSCRITO (A)
MES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO
AÑO
DÍA
DIRECCIÓN ENVÍO CREDENCIAL (SI ES DISTINTA AL DOMICILIO)
FIRMA Y TIMBRE
PRESIDENTE COMISIÓN O SUBCOMISIÓN COMPIN
CERTIFICACIÓN DE DISCAPACIDAD
REGISTRO NACIONAL DE LA DISCAPACIDAD
NOMBRES
DOMICILIO (Calle, número, departamento, villa, etc.)
GRADO DE DISCAPACIDAD
MENTAL /
INTELECTUAL
El nuevo dictamen
COMPLEMENTA el
anterior.
SENSORIAL
En caso de existir un
DICTAMEN ANTERIOR respecto
de la misma persona, marque
con una X lo que corresponda:
FÍSICA
OBSERVACIONES
FECHA PRÓXIMA EVALUACIÓN (si corresponde)
El nuevo dictamen
REEMPLAZA el
anterior.
INDICAR PERÍODO
COMISIÓN/SUBCOMISIÓN COMPIN:
DÍA / MES / AÑO
ANTECEDENTES DEL DICTAMEN
REGIÓN
TEMPORALIDAD
(si corresponde)
RUN
ACTIVIDAD OCUPACIONAL
SEXO
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